상 담 기 록 지

거주 희망 장애인 기본 정보
일자				상담방법	□ 방문 □ 전화
상담자				주거지(시,도)
구분			□ 국민기초생활보장수급 □ 실비	연고유무	□ 연고 □ 무연고
기본정 보	성 명			성 별	□ 남 □ 여	연 령
	생년월일		년 월 일 (음력,양력)	주민등록번호
	장애유형			중복장애
	결혼상태		□미혼 □기혼 □별거 □이혼 □사별	종 교	□가톨릭 □개신교 □불교 □기타( )
	학 력
	취업경험			타기관 이용경력
	보호자인적 사항	성명		관계
		전화
		주소
거주상담경로			□행정기관 □가족 □친척 □지인 □기타 ( )
거주의뢰사유			□경제적 문제 □교육문제 □직업훈련/취직 □부모의 노령 □양육문제 □가족간의 관계문제(구체적: ) □기타(부양가족의 부재로 의뢰함.)
장애를 알게 된 시기와 배경