입소신청서
이용 대상자 (본인)	성 명		생년월일
	연락처		성 별	남 / 여
	주 소
자격구분	□ 일반 □ 의료급여 수급권자
신청인 (대리인)	성 명		생년월일
	주소
	자택전화		휴대전화
	이용대상자와의 관계		전자우편
희 망 침 실		□ 2인실 □ 4인실
기 타 사 항
상기와 같이 이용을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : 서명(인) 행복한마을요양원장 귀중
【 개인정보 수집 및 제공동의 안내】 본인은 「개인정보 보호법」등 관련 법규에 따라 개인정보를 제공·이용하는 것에 대하여 □동의 / □거부 합니다. 이용대상자(본인) : (인) 신 청 인(대리인) : (인)
구비서류	장기요양인정서 사본 1부.